وبلاگ تخصصی میکروبیولوژی-بیوتکنولوژی

اکتینومیکوزیس

اکتینومیکوزیس بیماری مزمن انسان و حیوان است که با ایجاد آبسه های متعدد، فیبروز گسترده و مجاری مترشحه مشخص می گردد. آبسه ها خودبخود باز و ترشحات چرکی از آنها خارج می شود.

پراکندگی جغرافيايی:

اکتینومیکوزیس انتشار جهانی دارد و بیماری بصورت تک گیر در سراسر دنیا از جمله ایران گزارش شده است.

عامل بيماری:

اکتینومیستها ارگانیسمهای گرم مثبت پروکاریوت می باشند که در راسته اکتینومیستال وابسته به باکتریهای گروه کورینه فرم قرار می گیرند.

اکتینومیستهای بیماریزا شامل چندین جنس بی هوازی مثل: اکتینومیسس, روتیا، آراکنیا و چندین جنس هوازی مثل: اکتینومادورا، نوکاردیا و استرپتومیسس است.

اکتینومیستها از جمله فراوانترین ارگانیسمهایی هستند که در آزمایشگاههای میکروب شناسی با آنها مواجه می شویم. بیماری حاصله از اکتینومیستها مزمن است و مثل سایر بیماریهای باکتریایی نسبت به آنتی بیوتیکها حساس و نسبت به داروهای ضدقارچی مقاوم می باشند. به علت شباهت ضایعات حاصله از اکتینومیستها، ضایعات قارچی این بیماریها را در قسمت مربوط به بیماریهای قارچی مورد مطالعه قرار می دهند.

جنسهای مختلف اکتینومیست بوسیله خصوصیات مورفولوژیک، ترکیبات شیمیایی سلول، دیواره سلولی و بیوگرامهای اختصاصی قابل تشخیص از یکدیگر می باشند. اکتینومیستها در بافت و در محیط های کشت، سلولهای کشیده و رشته مانند صاف یا مواج ایجاد می نمایند که تا حدود یک میکرومتر قطر دارند و ممکن است یک شاخه ای یا دو شاخه ای باشند و گاهی در سطح محیط کشت، رشدی مشابه میسلیومهای هوایی دارند. رشته ها از طریق قطعه قطعه شدن به اجسام کوکسی، باسیلی و یا هر دو شکل تقسیم می شوند. اسپورهای حاصله ممکن است منفرد، خوشه ای یا زنجیره ای باشند و یا درون یک اسپورانژیوم تولیدگردند.

اکتینومیستهای ساپروفیت، از نظر فیزیولوژیکی فعال هستند و قابلیت تجزیه ترکیبات مختلف نیتروژن و کربن را دارا می باشند. کلنی اکتینومیستها واجد رنگدانه های مختلف است و رنگدانه قابل حل ارغوانی و قهوه ای معمولاً  در محیط های کشت حاوی پروتئین ایجاد می کند. کلنی برخی از جنسها مثل استرپتومیسس و بعضاً نوکاردیا بوی خاک یا کپک دارند. حرارت مناسب رشد اکتینومیستها بین 20 تا 30 درجه سانتیگراد است، لیکن برخی از گونه های بیماریزا برای رشد در محیط به حرارت 37 درجه سانتیگراد نیازمندند.

اکتینومیستها در بافت دانه یا گرانول ایجاد می کنند، که در واقع میکروکلنی ارگانیسم در بافت محسوب می شود. این ارگانیسمها واجد آنزیمهایی هستند که باعث مرگ باکتریها و برخی از قارچها می گردند و با توجه به این خصوصیت، در تهیه آنتی بیوتیکهای مختلف از این ارگانیسمها استفاده شده است.

مهمترین جنسهای اکتینومیستها شامل اکتینومیسس، نوکاردیا و استرپتومیسس می باشد. گونه های اکتینومیسس غیر اسید فاست و واجد رشته های شکننده اند، که به سرعت به اجسام کوکسی و باسیلی شکل تقسیم می شوند. گونه های نوکاردیا اسید فاست نسبی می باشند، قطعه قطعه شدن رشته ها سریع و در ظرف 24 ساعت انجام می گیرد و گاه نیز 3 تا 4 هفته بطول می انجامد. قطعات باسیلی شکل 4 تا 6 میکرومتر طول و ظاهری شبیه به سایر باکتریها دارند.

در نمونه های رنگ آمیزی شده بافتی، اکتینومیسس اغلب به اجسام باسیلی منقسم می شود. درحالیکه گونه های نوکاردیا (بخصوص آستروئیدس) واجد رشته های منشعب فراوان به همراه اجسام باسیلی شکل می باشند. استرپتومیسس معمولاً  به قطعات کوکسی و باسیلی شکل منقسم نمی شود، بلکه اسپورهای زنجیره ای گرد و یا بی شکل اسید فاست تولید می نماید. (رشته ها غیراسید فاست می باشند.) اسپورها در مقابل حرارت مقاومت بیشتری دارند و گاهی تا سه ساعت قادر به تحمل حرارت 60 درجه سانتیگراد می باشند. با این حال نسبت به اسپور باکتریها در مقابل حرارت و عوامل سمی مقاوت کمتری نشان می دهند. بطورکلی آکتینومیستها تماماً گرم مثبت هستند و دانه های گوگردی مربوط به آنها بخوبی با هماتوکسیلین و ائوزین و نقره متنامین رنگ آمیزی می شوند.

اپيدميولوژی:

عامل بیماریزا در انسان اکتینومیسس اسرائیلی می باشد، که بطور کامنسال در دهان، اطراف لثه، دندانها، کریپت لوزه، دستگاه تنفس، پرزهای روده و ناحیه آپاندیس انسان و حیوان وجود دارد. این ارگانیسم آندوژن بوده و تحت شرایط خاص از جمله کاهش مقاومت بدن و جراحت دار شدن بافتها قادر به ایجاد بیماری است. در لوزه های غیرعفونی نیز گاهی دانه های مربوط به این ارگانیسم موجود می باشد. اکتینومیسس نیوزلندی، اکتینومیسس ویسکوزیس و چند گونه دیگر همانند اکتینومیسس اسرائیلی ساکن طبیعی حفره دهان و احتمالاً دستگاه گوارش و واژن انسان ذکر شده اند.

اکتینومیسس بوویس عامل اصلی اکتینومیکوزیس دامها است، لیکن این بیماری در دامها گاهی به علت گونه اسرائیلی نیز ایجاد می شود.

گزارشاتی از اکتینومیکوزیس انسان با عامل اکتینومیسس بوویس در محل گاز گرفتگی گاو وجود دارد. گونه آراکنیا پروپیونیکا نیز گاهی از ضایعات اکتینومیکوزیس انسان مجزا شده است. سابقاً بیماری در تعقیب کشیدن دندان یا جراحی فک، در اثر آسیب و ضربه و تلقیح ارگانیسم در نسوج مشاهده می گردید و هنوز هم عدم رعایت بهداشت دهان و دندان پوسیده و فاسد از مهمترین عوامل مستعد کننده بیماری بشمار می آیند. به نظر می رسد که اکتینومیستها خود در ایجاد پوسیدگی دندان مداخله داشته باشند، از رسوب و تجمع گلیکوپروتئینهای بزاق در روی دندانها، پلاکهایی تولید می شود. برخی از اکتینومیستها با ایجاد پلیمرهای خارج سلولی به سطح دندان یا پلاک می چسبند و با اضافه شدن سایر باکتریها، مینای دندان را در سطح زیرین پلاک با فرآورده های متابولیک خود (مثل اسیدلاکتیک، استیک فرمیک، پروپیونیک اسید و سوکسینیک اسید) مورد تهاجم قرار می دهند، با کاهش pH (حدود 5 یا کمتر) در مینای دندان سوراخ ایجاد می شود و پوسیدگی بوجود می آید.

عامل بیماری تا به حال در شرایط خارج از بدن، خاک و گیاهان مشاهده نگردیده است بیماری در افراد روستایی و مردان بین سنین 15 تا 25 سال انتشار بیشتری دارد و مسری نیست.

برحسب محل جایگزینی ضایعات، مهمترین اشکال اکتینومیکوزیس را به بیماریهای سروگردن، قفسه صدری و شکم تقسیم نموده اند و در سال 1950 عفونت سروگردن را به میزان 50 تا 60 درصد، عفونت شکمی را حدود 20 درصد و عفونت قفسه صدری را به میزان 15 درصد تعیین کرده اند و بقیه را به بیماریهای زبان و سایر اندامها نسبت داده اند. در برخی گزارشات نیز عفونت شکمی 60 درصد و عفونت سروگردن 25 درصد بوده است.

تظاهرات بالينی:

اکتينوميکوزيس سر و گردنی:

اکتینومیکوزیس سرویکوفاسیال یا فرم سر و گردنی گاهی بدون وجود هیچگونه جراحت آشکاری توسعه پیدا می کند. لیکن در اکثر موارد بیماری در تعقیب کشیدن دندان و جراحت مخاط دهان حادث می گردد. در پاره ای موارد نیز بیماری از حفرات لوزه آغاز می شود. ضایعه ابتدا بصورت توده زیر پوستی سخت قرمز رنگ یا ارغوانی و یا سیانوزه مشخص می شود که به مرور زمان یک یا چند سینوس تخلیه ایجاد می گردد. بتدریج ضایعات از جایگاه اصلی به آهستگی گسترش می یابند و بافتهای مجاور را نیز گرفتار می سازند. بافتهای عفونی شده متورم، سخت یا نرم هستند و با پیشرفت بیماری آبسه و سینوسهای تخلیه ای بیشتری تولید می گردد.

در چرک خارج شده از فیستولها می توان دانه های زرد را مشاهده نمود. در اکثر بیماران عفونت بطور موضعی در ناحیه صورت و گردن باقی می ماند و تا مدتها خروج چرک ادامه می یابد.

رادیوگرافی، ضایعات دیررس استخوانی را نشان می دهد. در بیماران معالجه نشده عفونت گاهی به سمت سطوح فوقانی کشیده می شود. ممکن است استخوانهای جمجمه را نیز فرا گیرد و یا بطرف پایین تر پیشرفت نماید و قفسه صدری را مبتلا سازد.

اکتينوميکوزيس قفسه صدری:

اکتینومیکوزیس قفسه صدری اغلب در اثر استنشاق ارگانیسم که در ترشحات دهان وجود دارد ایجاد و گاه نیز در اثر دامنه دار شدن ضایعات اولیه، ریه ها نیز گرفتار می شوند. عفونت ریوی شبیه به سایر بیماریهای تحت حاد ریه است.

در عفونت ریوی سرفه، تب پایین، خلط چرکی، عرق شبانه و کاهش وزن از جمله علایم بیماری است. عفونت ریوی تمایل به گسترش دارد و معمولاً  پرده جنب (پلور) پریکارد و دیواره سینه را فرا می گیرد و پیدایش سینوسهای ترشح دار از طرف داخل به طرف دیواره قفسه صدری امری عادی است. ترشحات خارج شده از مجاری سینوسها در ضایعات مختلف اکتینومیکوزیس معمولاً  حاوی گرانول می باشد.

اکتينوميکوزيس حفره شکمی:

این شکل از بیماری یا در نتیجه بسط و گسترش مستقیم عفونت قفسه صدری ایجاد می شود و یا ممکن است در اثر تلقیح ارگانیسم به درون دیواره معده یا روده حادث گردد. (از طریق جراحت بوسیله تیغ ماهی، ضربه چاقو، تیرخوردگی و جراحی ها)

عفونت ممکن است کبد، کلیه ها و سایر اندامهای احشایی را گرفتار سازد. علایم بیماری در این حالت متنوع است و بستگی به اندام گرفتار شده و دامنه عفونت دارد. به ندرت عفونت استخوانها، مراکز عصبی، عروق خونی و یا غدد لنفی را نیز فرا می گیرد. کلیه این بیماریها تا زمانیکه عمل جراحی انجام نشود معمولاً  غیر قابل تشخیص است.

اکتينوميکوزيس ساير اندامها:

انتشار عفونت از طریق خون نادر است، لیکن ندرتاً گرفتاری سایر اندامها مثل استخوان، سیستم اعصاب مرکزی و غیره دیده می شود که در اکثر موارد کانون اولیه عفونت ریه ها بوده اند. تلقیح مستقیم ارگانیسم به پوست در نتیجه گاز انسان، نیش حشرات و غیره نیز به چشم می خورد. همچنین عفونت اکتینومیکوزیس رحم، سرویکس و واژن نیز گزارش شده است. علائم بیماری درد و احساس وجود توده زیر شکمی است. توده ها ممکن است در لوله فالوپ یا تخمدان نیز ایجاد شوند. برداشت جسم خارجی و تجویز آنتی بیوتیک منجر به بهبودی سریع بیماری می گردد.

گزارشاتی از ورم ملتحمه و عفونت مجرای اشکی همراه با جریان ترشحات غلیظ از گوشه چشم با عامل اکتینومیست وجود دارد. بطور کلی بیماری پیشرفت کندی دارد و ممکن است ماهها و گاهی دو تا سه سال یا بیشتر تداوم یابد.

تشخيص افتراقی:

اکتینومیکوزیس را با همه علائم کلینیکی و اشکال مختلف بیماری باید از نئوپلاسم، سارکوئیدوز، تب تیفوئید، گرانولومای دندانی، توبرکولوزیس، آبسه های استافیلوکوکی و بیماریهای قارچی عمیق تشخیص داد.

تشخيص آزمايشگاهی و تفسير نتايج:

تشخیص آزمایشگاهی با مشاهده دانه در ترشحات چرکی محتمل می گردد. گرانول اکتینومیستها را باید پیوسته از گرانولهای استافیلوکوکی (که گرم مثبت بوده و یک توده متراکم از اجسام کوکسی شکل است.)، پسودوگرانولهای سست پروتئوس و باکتریوئیدها (گرم منفی) تشخیص داد.

چرک و ترشحات خارج شده از فیستولها را توسط پارچه توری استریل (گاز) جمع آوری می کنند، سپس گرانولها را از سطح آن جدا می نمایند. اگر مجاری سینوس بسته باشد می توان مستقیماً به باز کردن فیستولها اقدام و دانه ها را خارج ساخت. بعبارتی بهترین روش نمونه برداری، تخلیه آبسه های بسته می باشد.

ميکروسکوپی:

دانه ها را روی لام گذاشته با قطره ای آب یا محلول هیدروکسید پتاسیم در زیر میکروسکوپ مطالعه می کنند. دانه در اکتینومیسس بین 30 تا 300 میکرومتر یا بیشتر قطر دارد و ممکن است با چشم غیر مسلح نیز دیده شود. این دانه ها محتوی تعدادی رشته های منشعب ظریف به قطر کمتر از یک میکرومتر بوده و گرم مثبت و غیر اسید فاست می باشند. رنگ دانه ها سفید، سفید مایل به زرد، گرد یا بیضی و صاف یا کنگره دار است. دانه ها بیشتر در چرک سینوسها موجودند و در خلط بندرت مشاهده می شود در سطح گرانول اجسام چماقی شکل ائوزینوفیلیک دیده می شود، گاهی نیز در چرک گرانول یافت نمی شود و تنها تعداد معدودی از رشته های اکتینومیست را می توان مشاهده نمود، که این رشته ها به خوبی با رنگ آمیزی گرم، گیمسا و نقره متنامین رنگ می شوند، ولی با هماتوکسیلین و ائوزین و اسیدپریودیک شیف (PAS) بخوبی رنگ نمی گیرند.

اختلاف گرانولهای اکتینومیکوزیس با گرانول یومایستوما در فقدان هیف عریض و سلولهای متورم است. گرانول بوتریومیکوزیس حاوی توده ای از باکتریهای گرم مثبت و منفی بدون رشته می باشد. با این اختلافات این سه دسته گرانول را به راحتی می توان از یکدیگر مجزا نمود. گاهی باکتریهای غیر رشته ای، گرم مثبت یا گرم منفی در داخل یا خارج از دانه های گوگردی مشاهده می شود و گاهی نیز اجسام باسیلی شکل گرم مثبت موجود در گرانول ممکن است قطعاتی از رشته های خرد شده اکتینومیست باشد.

بطور خلاصه هر گونه آبسه واجد گرانول که حاوی رشته های منشعب ظریف، غیر اسید فاست، گرم مثبت و احاطه شده با کلابهای ائوزینوفیل باشد، بیماری اکتینومیکوزیس محتمل است. جهت شناسایی گونه عامل بیماریزا کشت نمونه ضرورت دارد.

کشت:

 عوامل اکتینومیکوزیس هوازی مطلق، کم هوازی و یا بی هوازی اختیاری می باشند و در حرارت 37 درجه سانتیگراد رشد بهتری دارند و در محیطهای مغذی بخوبی تکثیر می شوند. محیطهای کشت حاوی آنتی بیوتیک مانع از رشد ارگانیسم ها می گردد. هیچکدام نیز در روی محیطهای کشت معمولی آزمایشگاه ( مثل محیط سابورود دکستروز آگار) قادر به رشد نمی باشند. برای کشت و جداسازی عوامل اکتینومیکوزیس دانه ها را درون پلیت حاوی سرم فیزیولوژی استریل قرار می دهند و خوب می شویند و یا سه بار سانتریفوژ می کنند، تا از باکتریها و الیاف اطراف آزاد شود، سپس آنها را در پلیتهای کشت BHI خوندار و یا T.S.A تلقیح و یکی را در شرایط co2 (جار بی هوازی) و دیگری را در شرایط هوازی یا کم هوا نگهداری می کنند. کلنی اکتینومیسس بوویس، اکتینومیسس اسرائیلی و اکتینومیسس نیوزلندی هر سه در شرایط بی هوازی رشد می نمایند.

اکتینومیسس اسرائیلی در پلیت خوندار بعد از 5 روز تا یک هفته ظاهر می شود. سطح کلنی ناصاف، گره مانند، سفید کدر یا کرم رنگ و گاهی چسبنده به محیط است، این حالت از کلنی را فرم دندان آسیایی نام داده اند. در آبگوشت تیوگلیکولات 4 تا 6 روز کلنیها حالت توده ای کوچک سفید رنگ دارند و در رنگ آمیزی گرم به اشکال باسیلی گرم مثبت کوتاه مشاهده می گردند.

این ارگانیسم کاتالاز منفی می باشد و قادر به ذوب ژلاتین نیست. کلنی اکتینومیسس بوویس نیز شبیه به اکتینومیسس اسرائیلی است و در محیط خوندار و در شرایط بی هوازی منظره ای صاف، مرطوب و درخشان دارد. تشخیص گونه های مختلف از یکدیگر برحسب خصوصیات فیزیولوژیک، شکل کلنی و مشخصات میکروسکوپی امکان پذیر است.

تست سرولوژی:

 آنتی بادیهای آگلوتینین، پرسیپیتین و ثبوت مکمل در مبتلایان به آکتینومیکوزیس نشان داده شده است. لیکن بین بیماری و عکس العمل ایمنی ارتباط واضحی وجود ندارد. آنتی ژنهای تست جلدی هر دو منجر به ایجاد واکنش تاخیری و فوری خواهند گردید. دفاع سلولی فعال برعلیه ارگانیسم وجود دارد و به نظر می رسد که اجسام چماقی شکل اطراف گرانول، عکس العمل ارگانیسم را در مقابل دفاع سلولی میزبان بصورت یک کمپلکس آنتی ژن- آنتی بادی نشان می دهند.

درمان:

در درمان اکتینومیکوزیس پنی سیلین G داروی انتخابی است و روزانه 10 تا20 میلیون واحد تزریقی به مدت 4 تا 6 هفته بکار می رود. سپس پنی سیلین V از راه خوراکی تجویز می شود. دوره درمان باید طولانی باشد (6 تا 18 هفته) و در غیر این صورت عود بیماری دیده می شود. آنتی بیوتیکهای دیگر مثل اریترومایسین، تتراسیکلین، لینکومایسین و همچنین سولفونامیدها نیز در درمان افرادی که نسبت به پنی سیلین حساس می باشند، بخوبی بکار می رود. سولفامید را گاهی به پنی سیلین اضافه می کنند و گاهی نیز از استرپتومایسین جهت کنترل باکتریهای گرم منفی استفاده می گردد. بیماری مزمن است و درمان باید تا مدتی بعد از برطرف شدن علایم ادامه یابد. خارج کردن چرک و گاهی برداشتن نسوج آلوده ضروری و باعث تسریع روند بهبودی می شود.یا علی